سلس البول

هو عبارة عن نزول لاإرادي للبول. وهو يصيب النساء أكثر من الرجال، وذلك بسبب ضعف عضلات قاع الحوض لديهن نتيجة للولادة المتكررة. والسلس شائع خاصة لدى المسنين.

الأسباب

هناك عدّة أسباب وعوامل تساهم في الإصابة بسلس البول عند النساء، منها ما هو خلقيّ ومنها ما هو مكتسب، ويمكن ذكر أغلب الأسباب المؤدية إلى سلس البول كما يلي:

الإمساك المزمن.

إصابة المثانة بالحصى.

الإصابة بعدوى المسالك البوليّة (بالإنجليزية: Urinary Tract Infection).

العيوب الخلقيّة (بالإنجليزية: Birth Defects) في الجهاز البوليّ.

الضرر اللاحق بالعضلات والأعصاب في الجهاز البوليّ أثناء الولادة.

الأمراض الصدريّة المزمنة التي يعاني فيها المريض من السعال المزمن، حيث يزيد السعال من الضغط على المثانة وعضلات الحوض.

انقطاع الطمث (بالإنجليزية: Menopause)، حيث يرافق انقطاع الطمث تراجع في إنتاج الهرمونات المهمة لبطانة المثانة والإحليل.

المشاكل العصبيّة التي تؤثر في الدماغ والعمود الفقريّ قد تؤثّر في وظيفة المثانة، كمرض باركنسون (بالإنجليزية: Parkinson's disease) ومرض التصلّب اللويحي المتعدد (بالإنجليزية: Multiple sclerosis disease).

الخمول البدنيّ الذي يؤدّي بدوره إلى زيادة وزن المرأة وإضعاف العضلات.

السمنة، حيث تؤدي السمنة إلى زيادة الضغط داخل المثانة مما يؤدّي إلى الرغبة في التبول قبل امتلاء المثانة. التقدّم في العمر، وذلك لتسبّبه بإضعاف عضلات المثانة وخفض قدرتها على تخزين البول.

هبوط أجزاء من مواقعها الطبيعية في الحوض كالرحم أو المستقيم.

اضطرابات النسيج الضام مثل متلازمة إهلرز-دانلوس (بالإنجليزية: Ehlers-Danlos syndrome).

الحمل، حيث يعمل الجنين على الضغط على المثانة. الاستعداد الوراثيّ، أي إذا كان هناك تاريخ عائلي للإصابة بسلس البول. العِرق (بالإنجليزية: Race)، حيث إنّ النساء القوقازيات أكثر عرضة للإصابة بسلس البول من نساء الأعراق الأخرى. تناول بعض الأدويّة؛ ومنها مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (بالإنجليزية: Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors)، ومدرّات البول (بالإنجليزية: Diuretics)، وبعض مضادات الاكتئاب (بالإنجليزية: Antidepressants)، والهرمونات البديلة (بالإنجليزية: (Hormone replacement therapy (HRT)،

خلفية

سلس البول مشكلة شائعة بين الأمهات الشابات لأن الولادة عبر فتحة المهبل قد تؤدي إلى إحداث أضرار في الأنسجة الداعمة للجهاز البولي السفلي. ثم بعد ذلك فإن تقدم العمر قد يلعب دوره أيضا. وتشير نتائج الاستطلاعات في الولايات المتحدة إلى أن واحدة من كل أربع نساء تزيد أعمارهن عن 60 سنة، تعاني بدرجة ما من سلس البول. أما عند الرجال فإن سلس البول قليل الظهور، رغم أن النسب تكون متقاربة لكلا الجنسين عند حلول عمر 80 سنة. ويحدث هذا للرجال جزئيا بسبب ارتباط سلس البول مع مشكلات البروستاتا، وطرق علاجها.

وقد يتسبب سلس البول في حدوث عواقب جسدية مباشرة. فعندما يتبلل الجلد تكرارا بالبول فإنه قد يأخذ في التحلل، مكونا أرضية خصبة لحدوث الالتهابات والعدوى. إلا أن عواقب المشكلة الكبرى هي القلق والحرج، فالأشخاص المصابون بسلس البول يتجنبون الخروج من منازلهم، ويعانون العزلة الاجتماعية، ويقعون ضحايا الاكتئاب. ويحاول الكثير منهم إخفاء المشكلة عن الأقارب والأصدقاء. كما أفادت نتائج الاستطلاعات أن نحو نصف المصابين بسلس البول يخفون الأمر عن اطبائهم. إلا أن إخفاء هذه المشكلة لا يقدم لها الحلول، وهي حلول ناجحة وفعالة - وغالبا ما لا تتطلب تناول الأدوية أو إجراء عملية جراحية.

دور المثانة إن الإنسان غير واع بالعمليات التي تجريها الكليتان، فهما تعملان على مدار الساعة لتنقية الدم وإفراز البول في أثناء ذلك. وتصل كمية البول عادة إلى عدة أونصات (الأونصة 29 مليلترا تقريبا) في الساعة، ولذلك فإن الجانب الجيد يتمثل في أن الجزء السفلي من الجهاز البولي يأتي مجهزا بالمثانة التي تتمتع بالقدرة على خزن بعض من البول، وبعكس ذلك فقد كان يتوجب على الإنسان التوجه إلى المرحاض باستمرار. وتحتفظ مثانة الشخص السليم الطبيعية بما بين 13 و16 أونصة (أي بين 385 و473 مليلترا) من البول قبل أن يظهر لديه شعور بعدم الراحة نتيجة ظهور الإلحاح على التبول.

ومع تدفق البول نحو المثانة فإن جدرانها تأخذ في التوسع (ولذا كثيرا ما تقارن المثانة بالبالون أو النفّاخة)، وتنقبض العضلات العاصرة sphincter muscles التي تتحكم في فتحة الإحليل، وهذا ما يؤدي إلى إحكام إغلاقه، بحيث لا يمكن للبول التسرب. ومع ازدياد تدفق البول وتوسع المثانة أكثر، تحفز الأعصاب الحساسة للتمدد، الموجودة في جدار المثانة، على ظهور فعل منعكس لا إرادي micturition reflex للتبول، فالعضلات التي يتكون منها جدار المثانة تبدأ بالانقباض، وتسترخي العضلات العاصرة، وبذلك يفتح عنق المثانة والإحليل، ويبدأ تدفق البول عبره نحو خارج الجسم. ويحدث كل هذا بطريقة أوتوماتيكية، وهو فعل لا إرادي يتم التحكم به بواسطة الأعصاب وبأجزاء الدماغ «الدنيا» التي لا تسهم في عمليات التفكير. وفيما لا يمتلك الصغار أي سيطرة على هذا الفعل اللا إرادي فإن المراكز العليا في الدماغ تشرع في وقت مبكر بالتعلم على كيفية كبحه وتأخيره، وعلى عملية تسهيله بحيث يمكن للكبار التحكم في عملية التبول بوعي. وحالة سلس البول، وفقا لتعريفها، هي مشكلة فقدان هذا التحكم.

الأنواع

وقد صنف الأطباء سلس البول في ثلاثة أنواع اعتمادا على المشكلة المسببة له، وفي ما يلي أكثر الأنواع شيوعا:

النوع الأول هو سلس البول التوتري stress incontinence الذي لا يمتّ بأي صلة إلى مشاعر التوتر التي يعاني منها الإنسان. ولذا فربما كان من الأفضل استخدام تسمية «سلس البول الناجم عن الضغط» pressure incontinence، والسعال والضحك وحركة الجسم بطرق معينة (مثل رفع الأثقال، أو القفز) كلها تؤدي إلى إحداث ضغط أكبر على منطقة الحوض، الأمر الذي يضغط على المثانة. وعادة ما تقوم العضلات العاصرة الموجودة حول الإحليل بتضييقه أكثر لمقاومة هذا الضغط. إلا أن البول يمكنه أن يتسرب أن لم تستطع العضلات تضييقه بشكل كافٍ. كما يمكن أن يحدث هذا أن كانت عضلات الحوض مرتخية. ويتكون الحوض من عضلات وأربطة تمتد، مثل أرجوحة شبكية، من عظم العانة في مقدمة الحوض إلى عظم العصّ (العصعص) tailbone في الظهر. فإن كانت تلك العضلات خاملة فإن الإحليل لا يمكن الضغط عليه، لمقاومة انضغاط المثانة إلى أسفل.

وللكثير من النساء، فإن الولادة الطبيعية عبر المهبل تشكل على الأقل عاملا مسهما في حدوث سلس البول، أن لم تشكل فعلا العامل الرئيسي لسلس البول التوتري، لأن الولادة يمكنها أن تلحق ضرر كبيرا بأنسجة الحوض أو تؤدي إلى إضعافها. ويقل حدوث سلس البول التوتري لدى الرجال مقارنة بالنساء رغم أنه يحدث لدى الرجال الذين استؤصلت غدة البروستاتا لديهم، لأن البروستاتا تدعم المثانة والإحليل.

النوع الثاني من سلس البول هو «فرط نشاط المثانة» overactive bladder (وهو اسم ممتاز)، ويسمى أيضا سلس البول الإلحاحي urge incontinence. وهما اسمان مختلفان لنفس الحالة تشمل حدوث انقباضات لا يمكن السيطرة عليها تقود إلى التبول اللا إرادي. ولا يستطيع المصابون بهذه الحالة منع أنفسهم من التبول في أثناء إسراعهم إلى المرحاض. وتبدو بعض الحالات كأنها نتيجة اضطراب في نظام الاستشعار في المثانة الخاص بإرسال الإشارات بامتلائها، لأن جدار المثانة ينقبض قبل امتلائها فعلا. ويمثل فرط نشاط المثانة مشكلة للنساء، وغالبا ما يحدث بعد سن اليأس من المحيض، وقد يعبّر عن حدوث تغيرات في بطانة المثانة وعضلاتها. أما للرجال فإنه قد يظهر لعدد من الأسباب، منها عدوى الجهاز البولي، ومشكلات الأمعاء، وتضخم البروستاتا الحميد. ولكلا الجنسين فإن مرض باركنسون والسكتة الدماغية والتصلب المتعدد وإصابات العمود الفقري قد تتسبب في حدوث فرط نشاط المثانة. وقد يصاب الإنسان بكلا نوعَي سلس البول: سلس البول التوتري وفرط نشاط المثانة. وتسمى هذه الحالة «حالة سلس البول الخليط».

النوع الثالث هو سلس البول الفيضي overflow incontinence الذي يحدث عندما لا تفرغ المثانة كل محتوياتها تماما لانسداد الإحليل، أو لضعف انقباض عضلاتها. وبالنتيجة فإن البول يتراكم في المثانة، بحيث تمتلئ تماما، وينفتح الإحليل ليحدث التسرب. ويشخص هذا النوع من سلس البول لدى الرجال أكثر من النساء. ويعتبر تضخم البروستاتا وضغطها على الإحليل أكثر أسبابه شيوعا. وقد يظهر سلس البول الفيضي لدى النساء أن كانت مواقع الإحليل والمثانة مزاحة بشكل ما، بحيث يتدلى الإحليل.

خطوات علاجية أولى

لا توجد وسيلة وحيدة واحدة لعلاج سلس البول، إلا أن هناك مبدأ قويا واحدا هو أن الأدوية والجراحة تأتي بعد اتخاذ الخطوات الأولى، ومن بينها هذه الخطوات المقترحة:

تقليل تناول السوائل، إذ إن زيادة إفراز البول بسبب ذلك قد يدفع نحو ظهور سلس البول. والنصيحة السائدة هي تناول ما بين 6 و8 أكواب من السوائل يوميا من جميع المصادر لا من الماء وحده.

تقليل الكافيين، فمشكلته مزدوجة، فهو من جهة يحفز على إفراز البول، كما يحفز أيضا في أغلب الاحتمالات على انقباض المثانة.

تعزيز عضلات الحوض، فذلك يمنع ابتداء ظهور سلس البول، ثم بعد ظهور هذه المشكلة، فإنه يسهل عملية السيطرة عليها، بل والتخلص منها. وتعتبر تمارين كيغل Kegel exercises من تمارين الحوض المهمة.

إعادة تمرين المثانة: إن تكرار عادة الذهاب إلى المرحاض يقود إلى أن يظهر الفعل اللا إرادي أيضا عندما لا تكون المثانة ممتلئة. لذا فإن تكرار التبول قد يؤدي إلى فرط نشاط المثانة وسلس البول. وعملية إعادة تدريب المثانة بمقدورها تعليم المثانة على خزن كميات أكبر، قبل الإشعار بالرغبة في تفريغ البول. وعادة ما يتم التدريب على التبول في أوقات محددة ثم زيادة الفترة الزمنية بين كل وقت من تلك الأوقات.

الأدوية في ما يلي بعض خيارات الأدوية الرئيسية مصنفة حسب نوع حالة سلس البول:

سلس البول التوتري: لم تتم إجازة أي دواء خاص لعلاج سلس البول التوتري في الولايات المتحدة. وقد تستخدم في بعض الأحيان مادة «سودو إيفيردرين» pseudoephedrine وهي عنصر موجود ضمن دواء «سودافيد» Sudafed والأدوية الأخرى المزيلة للاحتقان decongestants، لأنها توفر ضمن أعراضها الجانبية، إحكاما أشد للنهاية الضيقة للمثانة وللإحليل. وقد تمت إجازة دواء «دالوكسيتين» Duloxetine («سيمبالتا» Cymbalta، وهو دواء مضاد للاكتئاب، لعلاج سلس البول التوتري، في أوروبا لا في الولايات المتحدة.

فرط نشاط المثانة: الأدوية المضادة للكولين هي علاج فعال لهذه الحالة، فدواء «أوكسيباتينين» Oxybutynin («ديتروبان» Ditropan غالبا ما يكون الخيار الأول لأنه متوفر كدواء أصيل الماركة، ولذلك فإن ثمنه ليس مرتفعا. ولكن الآثار الجانبية لمضادات الكولين - جفاف الفم، الإمساك، الصداع - قد تكون مزعجة. ولأن بعض المشكلات الصحية الأخرى تعالج بهذه الأدوية أيضا، فينبغي على الأطباء ملاحظة آثارها المتراكمة التي قد تقود إلى حدوث اضطراب في الإدراك.

سلس البول الفيضي: أدوية حاصرات ألفا Alpha - adrenergic antagonists مثل «تامزالوسين» tamsulosin و«فلوماكس» Flomax و«تيرازوسين» terazosin وهيترين Hytrin، غالبا ما توصف للرجال المصابين بسلس البول الفيضي بسبب تضخم غدة البروستاتا لديهم. وتؤدي هذه الأدوية مفعولها بالعمل على استرخاء العضلات الملساء للإحليل والبروستاتا. كما أن بمقدورها خفض ضغط الدم، ولذا فإنه يجب على المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم توخي الحذر.

الجراحة

وكما هو متوقع فإن الجراحة هي خيار يتم اللجوء إليه عادة بعد تجربة كل العلاجات الأخرى. فإن كان تضخم البروستاتا الحميد يسبب حالة سلس البول الفيضي فإن الرجال المصابين بها يمكنهم الخضوع إلى واحدة من عدة عمليات، التي تقود بطريقة أو أخرى إلى إزالة أنسجة البروستاتا المعيقة لعمل الإحليل. ولا توجد عملية جراحية لعلاج فرط نشاط المثانة. والجراحة هي أيضا أحد خيارات علاج سلس البول التوتري لدى النساء. وخلال سنوات كثيرة تم إجراء أنواع متعددة من الطرق لذلك. وحاليا فإن أكثر الطرق شعبية تشمل زرع قطعة صغيرة من شبكة من النايلون تحت الإحليل. وتظل هذه القطعة هناك دوما لإسناد المثانة والإحليل. وتقول الدكتورة ماي واكاماتسو الطبيبة الجراحة في مستشفى ماساتشوستس العمومي التابع لجامعة هارفارد إنها غالبا ما تشرح لمريضاتها الهدف من هذه العملية بطريقة المقارنة التالية: إن كنت واقفة فوق الأنبوب المطاطي المخصص لرش الحديقة بالماء، وكان الأنبوب يمتد على أرض طينية، فإن الماء سيظل متدفقا فيه. ولكن إن قمت بتحريك الأنبوب المطاطي نحو أرض صلدة من الاسمنت ووقفت فوقه، فإن تدفق الماء سيتوقف. ولا يتطلب زرع هذه الشبكة سوى إجراء شق جزء صغير في المهبل وشقين آخرين في وسط الجسم. ثم تخرج المريضة من المستشفى في نفس يوم العملية.